未成年の方へのご案内

未成年の方が手術や処置を受ける場合、必ず保護者の同意が必要です。
手術を希望されて来院される場合は、必ず同意書を持参されるか、保護者とご同伴ください。
下のボタンから同意書をダウンロードできます。

同意書の印刷ができない方は、お手持ちの便せんやレポート用紙に保護者の直筆で、タイトルに『同意書』と記入し、『(施術を受ける方の氏名)の(施術名)の手術・治療を受けることに同意します』といった、施術に同意している趣旨の文章と、同意日、保護者の方の住所、電話番号、氏名の記載と、それに印鑑を押したものをお持ちください。

 

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